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哪些T2DM人群更容易得并发症?大型流行病学调查结果:年轻人和农村居民|EASD热评
发布日期:2021-10-18 00:19    点击次数:154

编者按:糖尿病并发症严重危害T2DM患者的健康和寿命,寻找到高危人群并针对性地采取措施非常必要。本次 EASD大会上,研究者们发表了2项大规模的流行病学调查结果,提示应重点关注年轻的T2DM患者及欠发达农村地区的T2DM人群。我们特别邀请了北京大学人民医院的纪立农教授对两篇研究进行了精彩点评。

挪威流行病学调查:年轻发病的T2DM患者血糖控制更糟,并发症更早、更多

研究者调查了2015年挪威全国范围内全科医生的电子病历记录,总共有10 242例成人T2DM患者的数据。研究定义40岁及以下诊断的T2DM为年轻发病的T2DM(YOD),并将60岁以上的T2DM作为对照组。研究结果:9605例(11.8%)患者在40岁及之前被诊断为T2DM,60岁以上的对照组有9346例。和对照组相比,YOD患者的血糖、血脂及并发症均明显增高。具体地看,YOD患者的平均HbA1c为50.8mmol/mol,比对照组高7.79 (95%CI:6.98~8.61)mmol/mol,YOD患者的HbA1c随着年龄和糖尿病病程的增加而增加。YOD患者合并高低密度脂蛋白血症 (n=8105) 和高总胆固醇血脂 (n=8550)的比例也较高。60岁以上患者视网膜病变的发病率是8.1%(n=5880),与之相比,YOD患者视网膜病变的OR达到惊人的3.87(95%CI:3.06~4.88)。在调整糖尿病病程、性别、最高教育水平、HbA1c、收缩压和LDL胆固醇后,回归分析得出的OR仍然为1.89 (95%CI:1.37~2.59)。并且YOD患者的视网膜病变通常在诊断后较早出现(下图a)。YOD中大血管事件的发生率较总体低,和对照组相比,YOD患者冠心病OR仅为0.24 (95%CI:0.20~0.30)。然而,在对年龄进行调整后的cox回归分析显示,YOD患者冠心病的OR为 1.96 (95%CI:1.53~2.50)。年龄对于大血管并发症的相关性比糖尿病病程更强(下图b)。

研究结论:与对照组年龄大于60岁的T2DM患者相比,YOD患者的血糖血脂控制更差,其视网膜病变会更早出现,且发病风险比对照组高出近2倍,大血管病变的发病风险也明显升高。年龄对于大血管病变的影响高于糖尿病病程。

印度流行病学调查:郊区T2DM患者并发症更多

LANDMARC是一项为期3年的正在印度全国展开的前瞻性观察研究,旨在评估印度城市与郊区T2DM患者并发症情况,目前在EASD大会上报告的是随访1年的结果。研究纳入正在使用≥2种降糖药物的T2DM患者,平均每6个月随访一次。研究总共纳入6236例T2DM患者,其中2378例来自大城市,3858例来自郊区。各组的年龄、糖尿病病程和基线HbA1c相似。随访1年时,郊区的微血管并发症显著高于大城市人群(19.08% vs. 10.89%,P<0.0001)。其中糖尿病神经病变是报告的最常见的微血管并发症。总体的大血管并发症未观察到明显差异,但是急性冠脉综合征和心力衰竭的发病率郊区明显高于城市(具体见下表)。

研究结论:这是印度首个大规模流行病学调查,结果显示郊区T2DM人群的糖尿病微血管并发症明显高于城市。大血管并发症中急性冠脉综合征和心力衰竭的发病率郊区明显高于城市。

研究的启示

虽然这两个研究来自于两个国情截然不同的国家,挪威属于西方发达国家,印度为发展中国家,但是这些研究数据对于中国人群具有重要的参考价值。中国幅员辽阔,东西部发展极不平衡,对于东部经济发达地区,可以参考挪威研究,应该更多地关注年轻的T2DM人群,分析寻找他们血糖控制不佳的原因,包括现代久坐的生活方式、西方饮食的流行、因为感觉良好而疏于对血糖的管理等等,进一步需要采取的措施包括定期进行糖尿病患者的教育、给予饮食和运动的指导等以帮助他们更好地控制血糖,减少糖尿病并发症的发生,降低社会整体的医疗费用。对于西部欠发达地区,政策应当倾向落后的农村地区,保证患者可以得到糖尿病血糖管理最基本的医疗支持,包括对于基层医生的糖尿病知识培训、保证可负担的口服降糖药物和胰岛素、提供免费的血糖监测等等,以期有助于降低整个地区的糖尿病并发症,最终减少公共医疗负担。

专家点评

纪立农  北京大学人民医院

随着2型糖尿病的患病率逐年增加,2型糖尿病人群也逐渐呈现年轻化的趋势。既往的研究提示早发2型糖尿病患者往往同时合并肥胖、血脂代谢紊乱,胰岛素抵抗突出,较晚发糖尿病有更高的发生糖尿病相关并发症和死亡的风险,是2型糖尿病防治工作的重点人群之一[1,2]。第一个研究利用挪威全科实践电子数据库中的2型糖尿病患者的横断面数据,根据诊断2型糖尿病时的年龄将患者进行分层,并以老年发病组(确诊时年龄在60岁以后)为对照,分析年轻发病的2型糖尿病患者的大血管和微血管并发症的风险变化。研究结果显示,相较于老年发病的人群,年轻发病的2型糖尿病患者的糖化血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇水平更高。对于并发症而言,糖尿病视网膜病变在早发2型糖尿病人群中风险增加最为明显,在确诊2型糖尿病后出现的时间也更早。相较于老年发病的人群,大血管并发症的风险在早发2型糖尿病人群中并没有显著增加。本研究展现了挪威地区老年起病和年轻起病的2型糖尿病患者临床特征和尤其是并发症风险的差异,这有助于临床医生掌握该地区早发2型糖尿病患者的疾病发展特点,有的放矢地调整早发2型糖尿病人群的防治策略,推动糖尿病诊疗个体化的发展,并对全世界其他地区的人群研究和防治带来启发,进一步丰富了早发2型糖尿病人群研究证据。第二个研究利用一项在印度全国范围内进行的、多中心、前瞻性、纵向、观察性研究的第一年随访数据,从都市城市和非都市城市的角度出发,分析来自不同生活区域2型糖尿病患者的并发症患病率特点。研究发现来自非都市城市的2型糖尿病患者并发症患病率(尤其是微血管并发症)显著高于都市城市的患病率,反映了印度地区2型糖尿病疾病负担的分布特点,对印度2型糖尿病防治策略的制定有一定的启发,对其他发展中国家开展相关的人群研究也有一定的借鉴意义。但该研究目前对于不同区域并发症患病率之间的差异可能相关的因素分析有限,未来还需要补充更多的数据和统计分析(如都市城市和非都市城市患者的受教育程度、经济水平、医疗服务的可及性、合并疾病情况、是否吸烟等等)来进一步探究造成此种差异的原因,为印度2型糖尿病的防治工作提供更为翔实的人群研究证据。在中国开展的全国前瞻性研究已经发现了和印度类似的结果。在对512 869例参与者进行平均7年的随访中,研究者发现:和普通人群相比,糖尿病患者的全因风险死亡率明显增加(RR:2.0,95%CI:1.93~2.08),其中农村地区糖尿病患者的全因死亡率(RR:2.17)明显高于城市地区(RR:1.83)。此外,农村地区糖尿病患者因慢性肾病和酮症酸中毒死亡的风险也明显高于城市地区[3]。

参考文献:

1. TODAY Study Group.Long-Term Complications in Youth-Onset Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2021 Jul 29;385(5):416-426.2. Nanayakkara N,et al. Impact of age at type 2 diabetes mellitus diagnosis on mortality and vascular complications: systematic review and meta-analyses. Diabetologia. 2021 Feb;64(2):275-287.3.Bragg F, Holmes MV, Iona A, et al. Association Between Diabetes and Cause-Specific Mortality in Rural and Urban Areas of China. JAMA. 2017;317(3):280-289. 

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(来源:《国际糖尿病》编辑部)

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